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威海市医保局创新医保基金监管方式,实现了医保平台与医院HIS数据深度融合

发布者:管理员

发布时间:2019-10-23

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为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)和《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号)文件要求,威海市作为国家医保智能监控示范城市,不断创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制。

目前,威海市医保局在前期率先完成医保智能定位监控系统建设试点的基础上,又实现了对威海市市立医院和威海市中心医院两家医院HIS数据实时采集。

通过与定点医疗机构HIS系统对接实现深度融合,做到“事前警示、事中管控、事后审核”全程智能监控,进一步提高基金监管的精准度和智能化水平。通过事前警示,可有效规避串换药品和诊疗项目等欺诈骗保行为的出现,最大限度保证医保基金使用安全,让医保医师做到合理检查、合理用药、合理治疗,从源头上规范诊疗行为;通过事中管控,相关数据将实时上传到我市医保结算系统,医保经办人员可通过数据比对,及时审核医疗机构是否存在医保违规行为,及时进行有效拦截和纠正,进一步提升医保基金监管效能;通过事后审核,对医疗机构的门诊、住院诊疗行为和医保报销单据进行智能审核,发现违规或可疑处方,系统会进行自动提醒,既可以及时反馈给院方,又便于医保部门重点监控进行实地执法检查,从而增加执法的针对性和准确性,进一步提高了医保基金监管的精准度。

未来,威海市医保局将进一步运用大数据、云计算和人工智能等新一代信息技术手段,对全市定点医疗机构HIS数据进行全面采集、实时监控和智能审核,全面保障我市医疗保障基金安全。